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Refluxkrankheit

Krankheiten > Speiseröhre
Prävalenz der Refluxkrankheit: ~5%, Prävalenz der Refluxösophagitis: ~2%

Primäre Refluxkrankheit: Fehlfunktion des unteren Ösophagussphinkter mit vermehrtem gastroösophagealem Reflux
Sekundäre Refluxkrankheit: Organische Veränderungen des oberen Gastrointestinaltrakts bedingen einen vermehrten gastroösophagealen Reflux.

Ursachen einer sekundären Refluxkrankheit:
  • Gravidität (reduzierter Sphinktertonus durch Änderungen in den Hormonspiegeln und erhöhten intraabdominellen Druck)
  • Gastroparese, Magenausgangsstenose, Ileus, Magensonde
  • neuromuskuläre Erkrankungen, geistige Behinderung
  • Zollinger-Ellison-Syndrom
  • Mixed connective tissue disease

Diagnostik:
  • Endoskopie (Frage Ösophagitis)
  • Biopsien, endoskopisch (Barrett, Dysplasien?)
  • 24-h-pH-Metrie/Impedanzmessung

Einteilung der Refluxösophagitis:
1. Nicht erosive Refluxkrankheit (NERD) und erosive Refluxkrankheit (ERD, Synonym: GERD)
2. Beurteilung nach Schleimhautschäden:
  • Savary-Miller (1 bis 3)
  • Los Angeles (A bis D)
  • MUSE (Metaplasie – Ulzeration –Striktur – Erosion)

Therapie der Wahl:
Protonenpumpeninhibitor (PPI)
NERD:
-Antazida - nur bei sporadisch auftretenden Beschwerden, mehrmals täglich über längeren Zeitraum nicht sinnvoll !
-Prokinetika: hierzu liegen nicht ausreichend Studien vor.
-H2-Rezeptorantagonisten sind schwach wirksam, aussagekräftige Studien liegen kaum vor
-PPI sind deutlich wirksamer, gut durch Studien belegt, sind H2-Blockern überlegen; initial ein- bis zweimal pro Tag und anschließend on demand
GERD:  
*H2-Blocker in der Erstbehandlung nicht empfohlen, weil sie in der Standarddosierung bei nur etwa 50 % Beschwerdefreiheit führen.
*Antazida, Protektiva (z. B. Sucralfat, Alginsure) und Prokinetika werden als Monotherapie nicht empfohlen
*PPI: Step down Konzept und anschließend on demand

  • Alginate dienen zur effektiven mechanischen postprandialen Refluxtherapie, Kombination mit ppi.
  • Baclofen reduziert die vorübergehende Entspannung des unteren Ösophagussphinkters, Kombination mit ppi.
  • Prokinetika: hilft symptomatisch, keinen positiven Effekt auf erkennabre oder histologisch nachgewiesene Erosionen, in ca. 25% zentralnervöse antidopaminerge Effekte (Unruhe, Angst, Dyskinesien,...)

Allgemeinmaßnahmen:
Die Erhöhung des Kopfendes des Bettes kann für Patienten mit nächtlichen Refluxsymptomen empfohlen werden, m. E. auch bei Kehlkopfentzündungen oder Zahnschmelzdefekten.
Für den Verzicht von Spätmahlzeiten gibt es unterstützende Evidenz aus Studien.
Die Wirkung bzw. Wirksamkeit anderer Maßnahmen (Rauchstopp, Reduktion des Alkoholkonsums, Verzicht auf Schokolade, Kaffee, scharfe Speisen, Zitrusfrüchte, fette Speisen, kohlensäurehaltige Getränke) sind nicht belegt. Jedoch ist belegt, dass bereits kleine Mengen Alkohol die Spannung der Muskulatur herabsetzt. Daher kommt die Empfehlung in den letzten 2 Std. vor dem Schlafengehen auf Alkohol zu verzichten.
Schlafentzug (≤ 3 Stunden Nachtschlaf) erhöht die Sensitivität der Ösophagusschleimhaut für Säure deutlich.

Therapierefraktäres Sodbrennen und Reflux
Als optimierte Therapie gilt eine Therapiedauer von 8 Wochen mit doppleter Standarddosis eines ppi. Mit einem ppi werden ca. 85-95% bzw. 75-85% der GERD bzw. NERD effektiv behandelt.
Im Umkehrschluss sind 5-25% Therapieversager. Auch bei einer Rezidivprophylaxe mit einem ppi liegt der Antel sekundärer Therapieversager:innen bei 15-30%.
In einer normalen pH-Metrie wird ein schwach sauerer Reflux nicht erkannt. In ca. 10% liegt ein alkalischer (galliger) Reflux vor.
Das es nachts zu einem sog. Magensäuredurchbruch kommen kann, ist die Bedarfstherapie mit einem zusätzlichen H2-Blocker sinnvoll, aufgrund einer schnellen Toleranzentwicklung jedoch nicht als Dauertherapie geeignet.
Differentialdiagnistisch:
  • hypertensiver Ösophagus - ROM IV-Kriterien
  • Eosinophile Ösophagitis - Endoskopie mit Histologie
  • Funktionelle Dyspepsie - ROM IV-Kriterien
Endoskopische Verfahren
  • Radiofrequenzablation des distalen Ösophagus': Applikation von hochfrequentem Strom über eine Ballon in die Muskulatur; nach 10 Jahren konnte 64% die ppi-Dosis reduzieren bzw. 41% absetzen, in 72% Verbesserung der Lebensqualität
  • Vollwand-Fundoplicatio: endsoskopische Herstellung einer Vollwandfalte zwischen der vorderen Madenwand und dem Fundus; nach den ersten Daten konnten 69% das ppi absetzen, Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor
  • Transorale incisionless Fundoplicatio (TIF): technische Efolgsrate 99%, Rate ernsthafter Komplikationen 2%, Revision wg. fehlender Effektivität 7.5%, 89% konnten das ppi absetzen
    device a) der Magenfundus wird endoskopisch heruntergezogen und zwischen Fundus und Ösophagus fixiert
    device b) Vorgehen wie bei a, jedoch wird ein spezielles Endosonographiegerät verwendet
  • Anti-Reflux-Mukosektomie: Mukosaresektion auf der gastralen Seite der Kardia mit Hilfe von Gummibandligaturen oder ArgonPlasmaCoagulation; bei Hiatushernien nicht geeignet; bisher erste Pilotstudien
Operative Verfahren
  • laparoskopische Fundoplicatio n. Nissen oder Toupet; Erfolgsrate ca. 90%, postoperative Dysphaie bzw. Gas-Bloat-Symptome in ca. 10%, Rezidivrate nach 5-10 Jahren 5-15%, Letalität 0.01-0.3%
  • Magnetband: endoskopisch eingebrachter Rind mit Titanelementen und magnetischem Verschluss; CAVE: MRT mit max 1.5-Tesla-Gerät möglich; postoperativ initial in 70% Dysphagie mit Besserung nach 6-8 Wochen, schwerwiegende Komplikationen 0.15%, erste Langzeitergebnisse befriedigend
  • Elektrostimulation: Implantation von Elektrostimulator und 2 Elektroden, Stumilation am unteren Ösophagussphinkter, Effekt der Modulation nach 6-12 Wochen, erste Studienergebnisse liegen vor, 96% konnten ppi nach 1 Jahr absetzen

Dr. Wolfgang Mönch
Hagenskamp 34, D-29525 Uelzen
T +49581830
F +49581831804 (fax)
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