Stand 21.04.2016

dr-moench.net - Gastroenterologie

M. Crohn

Definition: Diskontinuierlich segmental auftretende Entzündung auch der tiefen Wandschichten des gesamten in Gastrointestinaltraktes mit häufigster Lokalisation im terminalen Ileum und proximalen Kolon.
Die Prävalenz liegt zwischen 100 - 200/100000 Einwohner. Bei Erstdiagnose liegt das Alter im Mittel bei 33 Jahren.

Pathologie: Transmurale Entzündung aller Wandabschnitte der segmental betroffenen Darmabschnitte, ödematöse und fibrotische Verdickung der Darmwand mit Ausbildung segmentaler Stenosen. Epitheloidzellgranulome und mehrkernige Riesenzellen. Hyperplasie der assoziierten  Lymphknoten, Lymphangiektasien, aphthenähnliche Geschwüre der Schleimhaut mit Fissuren und Fistelbildung.

Klinik:

  • Abdominalschmerzen und Durchfälle
  • Symptome wie bei Appendizitis: Kolikartige Schmerzen im rechten Unterbauch, leichte Temperaturen
  • Wichtige Fragen gelten Rauchen, reproduzierbaren Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Medikation (insbes. Antibiotika und nichtstreroidale Antirheumatika) und Reisen

Diagnostik:

  • Labor:
    Blut: Basis: Blutbild, Leber- + Nierenwerte, CRP, Eisen, Ferritin, Transferrin.
    Sinnvolle Ergänzung: Gesamt-IgA und Transglutaminase-IgA.
    Stuhl: Clostridium difficile, Yersinien, Salmonellen.
    Situativ sinnvolle Ergänzung: Calprotectin.
  • Apparativ:
    Sonografie, Ileokoloskopie, Kernspinntomografie als Enteroklysma (MRT-Sellink).

Verlauf:

  • chronische-rezidivierend 85%
  • chronisch-kontinuierlich 10%
  • akut, fulminant 5%

Assoziierte Erkrankungen:

  • Erythema nodosum
  • Uveitis
  • Arthritiden, HLA-B27 assoziiert
  • primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Komplikationen:

  1. Extraintestinale Symptome: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Uveitis, Episkleritis, Arthritiden, primär sklerosierende Cholangitis
  2. Wachstumsstörungen im Kindesalter
  3. Malabsorptionssyndrom
  4. Darmstenose inkl. Ileus
  5. Fistel ( ~40 - 50%) und anorektale Abszesse (~ 25%)
  6. Spätkomplikationen: Kolorektales Karzinom, Amyloidose

 

Crohn’s Disease Activity Index nach Best et al. (CDAI)

Variable

Faktor

1. Anzahl weicher Stühle pro Woche

2

2. abdominale Schmerzen in der letzten Woche
(keine = 0, gering = 1, mäßig = 2, erheblich = 3, unerträglich = 4)

5

3. Verschlechterung des Allgemeinzustands in der letzten Woche
(keine = 0, gering = 1, mäßig = 2, erheblich = 3, unerträglich = 4)

7

4. Anzahl der M. Crohn assoziierten Symptome,
z.B.: Arthritiden, Erythema nodosum, Stomatitis aphthosa,
Temp.>37,5° C, Uveitis, Pyoderma gangraenosum, Analfissur, Analabszess, Fisteln

20

5. symptomatische Durchfallbehandlung, nein = 0, ja = 1

30

6. abdominale Resistenz, nein = 0, fraglich = 2, sicher = 5

10

7. Hämatokrit
(Frauen: 42 minus aktuellem Hkt, Männer 47 minus aktuellem Hkt)

6

8. Gewicht: 1 minus (Gewicht durch Standardgewicht)

100

Der Wert der Variable ist mit dem Faktor zu multiplizieren.
Bewertung: Summe <150 = ruhende; Summe >150 = aktive Erkrankung
!! Klinik und Endoskopie stimmen nicht überein !!

Therapie: Das Ziel ist eine langfristige Beschwerdefreiheit mit Normalisierung der Lebensqualität

1.Erstlinientherapie bei Schub:

  1. Glukokortikoide, topisch oder systemisch, sind Mittel der 1. Wahl.
  2. Masalazin spiel in der Erstlininetherapie bei M. Crohn keine Rolle, die Datenlage ist zu schwach.
  3. Symptomorientierter Ansatz, dieser schein gerechtfertigt, da gut 25% aller Patienten ohne Behandlung eines leichten Schubs nach eineigen Wochen in Remission sind
  4. Antibiotika haben keinen gesicherten Stellenwert.
  5. Ileozökaler Befall:
    Budenosid führt bei ~50-70% der Patienten mit leicht- bis mittelgradiger Entzündungsaktivität, begrenzt auf Ileozökalregion bzw. rechtsseitiges Kolon, nach 8 - 10 Wochen zur Remission. Es ist weniger wirksam als eine systemische Kortisontherapie, hat dafür auch weniger Nebenwirkungen.
    Systemische Kortisonbehandlung mit 0.75 - 1.0 mg/kg KG (ca. 40-100 mg/d) werden über 2-3 Monate ausgeschlichen. Sie ist indiziert bei Versagen von Budenosid bzw. mittl- bis schwerer Aktivität.

    Kolitis Crohn:
    Systemische Kortisonbehandlung mit 0.75 - 1.0 mg/kg KG (ca. 40-100 mg/d) werden über 2-3 Monate ausgeschlichen.
    Sulfasalazin mit 3-6 g/Tag ist eine Alternative bei leichtem Schub, führt aber bei 30% der Patienten aufgrund der Nebenwirkungen zum Behandlungsabbruch.
    Topisch können bei distaler Kolitis Kortison- und in einzelnen Fällen auch Mesalazin als Schaum oder Klysma zusätzlich eingesetzt werden.

    Dünndarm und oberer Gastrointestinaltrakt:
    Bei ausgedehnter Beteiligung besteht das Risiko einer Malassimilation, so dass bei unzureichender Therapie die Gefahr von Operationen besteht, durch die ein Kurzdarmsyndrom verursacht werden kann.
    Systemische Kortisonbehandlung mit 0.75 - 1.0 mg/kg KG (ca. 40-100 mg/d) werden über 2-3 Monate ausgeschlichen. Und frühzeitiger Beginn einer remissionserhaltenden Therapie

2. Remissionserhaltende Therapie:

    Indikation zur Einleitung einer immunsuppressiven Behandlung

    Gute Evidenz - starker Konsens

    Mäßige Evidenz - starker Konsens

    steroidrefraktärer Verlauf
    steroidabhängiger Veraluf
    komplizierter Verlauf in der Anamnese

    ausgedehnter Dünndarmbefall
    symptomatischer Befall der oberen Gastrointestinums
    symptomatische Fisteln
    schwerer Schub
    2 oder mehr Schübe/Jahr

    Durch die Beendigung des Rauchen kann die Rezidivrate bei M. Crohn halbiert werden !

    Risikofaktoren für komplizierten Verlauf:
    junges Alter
    perianale Fisten
    Kortisonbedarf bei ersten Schub

    Mesalazin ist beim M. Crohn zur Remissionserhaltung wirkungslos.

    Thiopurine - Azathioprin / 6-Mercaptopurin - entfalten die volle Wirkung erst nach 2-4 Monaten bis zu 6 Monaten. Sie sind etwas weniger wirksam als TNF-Blocker.
    2.0 - 3.0 mg/kg KG.
    Kontrolle von Blutbild, ALT und gGT sowie Lipase bei neu aufgetretenen Oberbauchschmerzen Lipase nach 1, 2, 4, 8 und 12 Wochen, anschließen alle 3 Monate. Das Krebsrisiko wird um 40% erhöht.

    TNF-Blocker - Infliximab und Adalimumab - werden parenteral appliziert und haben einen raschen Wirkungseintritt. Bei Fisteln hat Infliximab die die beste Wirksamkeit gezeigt.

    Vedolizumab ist seit 07/2014 verfügbar und hat aufgrund des Zulassungsdatum noch nicht Einzug in die Leitlinien gefunden. Als Migrationshemmer von Lymphozyten in die entzündeten Darmabschnitte besteht ein neuer Behandlungsansatz. Es kann bei Patienten zur Anwendung kommen, die bei mittel- bis schwerem Schub unzureichend auf eine konventionelle oder TNF-Behandlung ansprechen oder eine Unverträglichkeit gegen die o.g. Behandlung haben. Der Wirkungseintritt ist langsamer als bei TNF-Blockern.

Infektiöse Komplikationen: um das Risiko zu minimieren sollten folgende Punkte vor immunsuppressiver Therapie berücksichtigt werden:
         Tuberkulose: Nach Herkunft und längeren Auslandsaufenthalten in Ländern mit endemischer Tuberkulose bzw. nac
                              Kontakt mit TBC-Patienten fragen.
                              Quantiferon-Test, IGRA oder Elispot-TB
         Impfstatus sollte vorher komplettiert werden inkl. Influenza und Pneumokokken
         Hepatitis und HIV: HBV, HCV und HIV-Status sollten bestimmt werden

3. Chirurgie und postoperative Remissionserhaltung

Kolonstenosen unklarer Dignität sollten operiert werden.

Intraabdominelle Abszesse sollten in der Regeln mit perkutaner oder chirurgischer Drainage sowie medikamentöser Therapie behandelt werden.

Perianale(s) Fisteln(leiden): Vor einer immunssuppressiven Therapie gilt:
perianale Abszesse ausschließen oder drainieren
sezernierende Fisteln mit Seton-Drainage versorgen
transsphinktere Fisteln nicht spalten

Perioperative Immunsuppression:
20 mg Prednislonäquivalent oder mehr für 6 Wochen oder länger sollte präoperativ reduziert werden, weil die Gesamtkomplikationsrate sowie die Rate perioperativer Infektionen sonst erhöht sind.
Zu Thiopurine und TNF-Blocker gibt es keine gute Datenlage und die Wirkdauer ist lang. Aktuell heißt es, dass die Fortführung oder Unterbrechung zu prüfen ist.

Prognose:
in bis zu 80% d. F. ist binnen 10 Jahren eine OP wegen Komplikationen notwendig, 50% mehrfach. Erhöhtes Malignomrisiko.
Krebsüberwachung:

Betroffene Segmente >5

Betroffene Segmente >3

Betroffene Segmente >1

hohes Risiko

Mittleres Risiko

niedriges Risiko

1. ausgedehnte Kolitis mit mittel- bis hochgradiger endoskopischer oder histologischer Entzündung
2. Nachweis von Dysplasien oder Stenosen in den letzten 5 Jahren
3. Gleichzeitig vorliegende PSC (primär sklerosierende Cholangitis) - auch nach Transplantation
4. kolorektales Karzinom bei Verwandten ersten Grades im Alter <50 Jahre

1. ausgedehnte Kolitis mit geringer endoskopischer oder histologischer Entzündung
2. Pseudopolypen
3. kolorektales Karzinom bei Verwandten ersten Grades im Alter <50 Jahre

1. ausgedehnte Kolitis ohne entzündliche Aktivität
2. Kolitis Crohn analog zu linksseitiger Kolitis